冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度不同，冠心病可分為無癥狀型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死性冠心病、缺血性心肌病型冠心病及猝死型冠心病五種臨床類型。近年來更趨于將其分為急性冠脈綜合癥和慢性缺血綜合癥兩大類

一、心絞痛 

（一）概念

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。其特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛或憋悶感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸制劑后消失。 

（二）病因  

最基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、原發(fā)性肥厚性心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等。常見誘因有勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。易患因素有高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙及遺傳等。 

（三）臨床表現(xiàn) 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為： 

1、部位：胸骨體上段或中段，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 

2、性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死感。3.持續(xù)時(shí)間  3-5分鐘，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日內(nèi)多次發(fā)作。 

（四）護(hù)理措施

1、心理指導(dǎo)：告知患者消除生活中的緊張刺激因素，增強(qiáng)適應(yīng)和應(yīng)付能力。堅(jiān)持規(guī)律服用抗心絞痛的藥物，保持心境平和，改變急躁易怒、增強(qiáng)好勝的性格。盡快適應(yīng)自身角色，暫時(shí)放棄疾病前的角色和責(zé)任，安心且集中精力配合治療。 

2、飲食指導(dǎo)：飲食以清談、易消化、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、低膽固醇膳食為宜。每日飲食總熱量不宜過高，應(yīng)注意控制體重，每日膳食中應(yīng)有足夠的蛋白質(zhì)及豐富的維生素。盡量避免進(jìn)食刺激性食物和脹氣食物，如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等。多食纖維素的食物，因粗纖維可減少膽固醇在腸內(nèi)的重吸收，有利于防止冠心病。適當(dāng)減少食鹽入量，忌煙和烈性酒。注意少食多餐，切忌暴飲暴食，晚餐不宜吃得過飽，以免誘發(fā)急性心肌梗死。  

3、休息運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：發(fā)作時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，臥床休息，保持環(huán)境安靜，以減少心肌的耗氧，緩解期可增加活動(dòng)量。 

4、用藥指導(dǎo) 

（1）告知患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我檢測(cè)藥物副作用。如β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用時(shí)有過度抵制心臟的危險(xiǎn)，應(yīng)密切注意脈搏，發(fā)生心動(dòng)過緩是應(yīng)暫停服藥并到醫(yī)院就診。外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急；在家中，硝酸甘油應(yīng)放在易取之處，用完放回原處，以便需要時(shí)能及時(shí)找到。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶中，6個(gè)月更換1次，以防藥物受潮、變質(zhì)而失效。 

（2）說明由于藥物導(dǎo)致血管擴(kuò)張，部分患者用藥后可出現(xiàn)面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動(dòng)過速、心悸等不適，病情加重或服用硝酸甘油不緩解者，心絞痛時(shí)間超過30分鐘應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。囑患者第一次用藥后，宜平臥片刻。

（3）如心絞痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差，應(yīng)遵醫(yī)囑使用硝酸酯類藥物，注意監(jiān)測(cè)血壓及心率的變化，注意滴速的調(diào)節(jié)，以免造成低血壓。 

（4）注意用藥后疼痛變化情況，定期監(jiān)測(cè)心電圖的變化。 

（5）疼痛緩解后，應(yīng)指導(dǎo)患者總結(jié)心絞痛發(fā)作誘因及預(yù)防發(fā)作的方法。 

5、出院健康指導(dǎo) 

（1）合理安排工作和生活，急性發(fā)作期間應(yīng)就地休息，緩解期注意勞逸結(jié)合。消除緊張、焦慮、恐懼情緒，避免各種誘發(fā)因素。 

（2）囑患者進(jìn)食高維生素、低熱量、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化的清淡飲食，少量多餐，避免過飽及刺激性食物與飲料，禁煙酒，多食蔬菜、水果。保持排便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。 

（3）正確使用心絞痛發(fā)作期及預(yù)防心絞痛的藥物。定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。囑患者洗澡時(shí)應(yīng)讓家人知道，且不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿過冷過熱，時(shí)間不宜過長，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。 

（4）如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應(yīng)即刻由家屬護(hù)送到醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。 

二、心肌梗死 

（一）概念

心肌梗死是心肌缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，由于發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。 

（二）病因 

1、基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立。

2、誘因：休克、脫水、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常、工作勞累、精神緊張、情緒激動(dòng)、飽餐、大量飲酒、便秘等。

（三）臨床表現(xiàn) 

持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。 

（四）護(hù)理措施

1、心理指導(dǎo)：告知患者心肌梗死是可以治愈的，應(yīng)積極配合醫(yī)療護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除焦慮、恐懼的緊張狀態(tài)。在住院期間不考慮工作、家庭繁雜事務(wù)，使心情完全放松，安心治療，以最佳心理狀態(tài)，度過生命危險(xiǎn)期。 

2、飲食指導(dǎo)

①限制熱量攝入，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。尤其是發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，每日6-7次，每次10-150ml。

②若心功能好轉(zhuǎn)，疼痛減輕后，可逐漸增加一些瘦肉、稀米粥等飲食。隨著病情的回復(fù)，病后6周可采用冠心病的飲食治療，但飲食仍需柔軟，易于消化。

③飲食應(yīng)平衡、清淡且富有營養(yǎng)，以低脂肪、低膽固醇、少產(chǎn)氣的飲食為主，以改善機(jī)體，包括心肌細(xì)胞的營養(yǎng)供給，保護(hù)和維持心臟功能，促進(jìn)早如康復(fù)。

④避免進(jìn)食過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡。補(bǔ)充維生素C和微量元素，注意鈉、鉀平衡，適當(dāng)增加鎂的攝入，以防止并發(fā)癥。

⑤適當(dāng)進(jìn)食粗糧雜糧、薯類及瓜果，以增加食物纖維素的攝入，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。 

3、運(yùn)動(dòng)休息指導(dǎo)：目前主張?jiān)缙诨顒?dòng)，有利于減少并發(fā)癥，早期康復(fù)。 

（1）急性期臥床休息可減少心肌耗氧量，減輕心肌負(fù)荷。對(duì)于心肌梗死發(fā)作時(shí)疼痛并不劇烈的患者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息的重要性。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，提高患者活動(dòng)耐力，防止并發(fā)癥發(fā)生。 

（2）急性心肌梗死1-3天內(nèi)絕對(duì)臥床休息，采取平臥位或半坐臥位，協(xié)助患者完成進(jìn)食、排便、洗漱、翻身等活動(dòng)，減少探視。第4-6天，臥床休息時(shí)刻在床上坐位，上、下肢的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。一周后，可逐漸過渡到床邊活動(dòng)。如坐在床邊或椅子上，3-5次/日，20分/次。若出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、心律失常等應(yīng)停止活動(dòng)。 

（3）由于臥床活動(dòng)量減少，患者易發(fā)生便秘。因此要進(jìn)食水果、蔬菜等，必要時(shí)給予緩瀉劑或開塞露通便治療，以免排便時(shí)用力加重心肌缺血缺氧，甚至發(fā)生猝死。       

4、用藥指導(dǎo) 

（1）擴(kuò)張血管藥物，其作用是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，可預(yù)防和減少心絞痛的發(fā)作。常見的副作用是頭疼，停藥后癥狀即可消失，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下正規(guī)用藥，并測(cè)量血壓。 

（2）抗心律失常藥物，可減少和糾正心律失常，但必須在有效的血藥濃度下才能發(fā)揮作用，所以強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按間隔時(shí)間用藥。 

（3）止疼藥物：可擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，降低心臟負(fù)荷，同時(shí)鎮(zhèn)疼又可減輕患者緊張和煩躁不安。可給予肌肉注射或靜脈注射嗎啡5-10mg，也可肌肉注射哌替啶50-100mg，可每4-6小時(shí)重復(fù)，最好與阿托品合用。告知患者及家屬使用此類藥物需注意神志、血壓及呼吸的變化。 

（4）硝酸之類藥物：靜脈滴注速度宜慢，不得擅自調(diào)節(jié)滴速。對(duì)舌下含服者，第一次用藥劑量不宜過大，且服后宜平臥片刻。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶中，6個(gè)月更換1次，以防藥物受潮，變質(zhì)而失效。 

（5）溶栓治療：心肌梗死發(fā)病不足6小時(shí)者，可遵醫(yī)囑接受溶栓治療。有腦血管病病史、活動(dòng)性出血和出血傾向、嚴(yán)重而未控制的高血壓、近期大手術(shù)或外傷史等為溶栓禁忌癥。溶栓前需先檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用溶栓藥物，觀察有無不良反應(yīng)：生命體征是否平穩(wěn)，收縮壓不小于90mmHg；有無出血傾向，如皮膚黏膜出血、便血、尿血等，若有出血應(yīng)停止溶栓，緊急處理。 

（6）抗凝藥：目前多用在溶栓療法之后，單獨(dú)應(yīng)用少。梗死范圍較大或?yàn)榉磸?fù)性心肌梗死，或有心肌梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應(yīng)用。有出現(xiàn)出血傾向或出血史，嚴(yán)重肝、腎功能不全，活動(dòng)性消化性潰瘍，血壓過高，新手術(shù)而創(chuàng)口未愈合者禁用。方法是先用肝素維持凝血時(shí)間在正常的2倍。同時(shí)口服華法林，一旦發(fā)生出血，應(yīng)終止治療。由肝素引起的出血，用等量魚精蛋白靜脈滴注，口服抗凝劑引起的出血，給予維生素K1靜脈注射，必要時(shí)輸血。 

（7）急診介入治療：其適應(yīng)癥為：發(fā)病在2小時(shí)內(nèi)，最長不超過12小時(shí)；有ST段抬高并發(fā)心源性休克；ST段抬高和新出現(xiàn)左支傳導(dǎo)阻滯；有溶栓禁忌癥者；非ST段抬高性心肌梗死其梗死動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重者。 

5、出院健康指導(dǎo) 

（1）告知患者出院后，應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng)，疲勞活動(dòng)、長時(shí)間活動(dòng)，開始時(shí)步行，過渡到慢跑、打太極拳、騎自行車等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐漸延長，循序漸進(jìn)。        

（2）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持心情愉快，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，避免情緒激動(dòng)。戒煙限酒，及暴飲暴食，忌飽餐。注意保暖，預(yù)防感冒。 

（3）適當(dāng)進(jìn)食粗糧雜糧、薯類及瓜果，以增加食物纖維素的攝入，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。 

（4）遵醫(yī)囑服藥，并長期口服II級(jí)預(yù)防心血管藥物阿司匹林100mg/d，早或晚1次服用，學(xué)會(huì)自己測(cè)脈搏，定期門診隨訪，復(fù)查心電圖、血常規(guī)等。 

（5）指導(dǎo)患者自行監(jiān)測(cè)病情，如出現(xiàn)異常癥狀或體征，如胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間較長、服用硝酸脂類制劑療效差是，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 

（6）若無并發(fā)癥，心肌梗死后6-8周可恢復(fù)性生活，但應(yīng)適度。若性生活后出現(xiàn)不適，應(yīng)節(jié)制、服用硝酸脂類藥物，情況嚴(yán)重者及時(shí)就醫(yī)。